Nutriční péče: malnutrice a umělá výživa

Výživa se na medicíně bere jako okrajové téma. Na oddělení se pak ukáže, že rozhoduje o hojení ran, o infekcích, o délce hospitalizace i o tom, jestli pacient vydrží onkologickou léčbu. Malnutrici má podle použitých kritérií 20–50 % hospitalizovaných.

Text sleduje přednášku Nutriční péče: co je malnutrice a jak ji vyšetřit, obezita a složení těla, malnutrice v nemocnici, prosté a stresové hladovění, potřeba energie a bílkovin, enterální a parenterální výživa, onkologičtí pacienti, refeeding syndrom a kriticky nemocní.

Co je malnutrice#

Malnutrice je odchylka od normálního stavu výživy, tedy nerovnováha mezi příjmem a potřebou energie a živin. Vzniká dvěma cestami, které se často kombinují:

• normální potřeba a snížený příjem: pacient nejí, protože nemůže, nechce nebo nesmí,
• zvýšená potřeba při normálním nebo sníženém příjmu: nemoc, zánět a hojení spotřebují víc, než pacient sní.

Výsledkem je změna tělesného složení, horší funkce orgánů a horší výsledky léčby. Terminologie ESPEN dělí malnutrici podle příčiny do tří skupin. Malnutrice při nemoci se zánětem, malnutrice při nemoci bez zánětu (například dysfagie při obstrukci horního trávicího traktu, neurologická onemocnění nebo mentální anorexie) a malnutrice bez nemoci, tedy hlad a sociální příčiny. Chronická malnutrice při nemoci se zánětem se označuje jako kachexie.

Na tom, o jaký typ jde, závisí léčba. Proto všechno začíná vyšetřením.

Jak stav výživy vyšetřit#

Fyzikální vyšetření#

Základem je pohled na stavbu těla, tedy na množství svalové a tukové hmoty. Orientaci dává BMI:

Na varovné známky malnutrice se je potřeba cíleně podívat: otoky, ascites, fluidothorax, vypadávání vlasů a kožní změny. Otoky a výpotky navíc úbytek hmotnosti spolehlivě zamaskují, takže u pacienta s ascitem hmotnost stav výživy zkresluje.

Antropometrie#

Měří se výška a hmotnost, obvod svalstva paže a tloušťka kožní řasy nad tricepsem kaliperem. Obvod paže odráží svalovou hmotu, kožní řasa zásoby tuku. Hodnoty se porovnávají s referenčními tabulkami. Aktualizovaná kritéria GLIM připouštějí obvod lýtka nebo obvod svalstva paže jako náhradní ukazatel svalové hmoty tam, kde není k dispozici bioimpedance, DXA ani CT.

Laboratoř#

Z krevního obrazu se hodnotí absolutní počet lymfocytů a anémie: sideropenická z nedostatku železa, makrocytární z nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové. Počet lymfocytů pod 1 500/µl se tradičně uvádí jako známka malnutrice, je ale nespecifický: sníží ho i infekce, stres nebo léky. Z biochemie prealbumin s krátkým poločasem 2–3 dny, transferin, cholinesteráza (při poruše jater nepoužitelná), albumin s poločasem kolem 19 dní, celková bílkovina, cholesterol a hormony štítné žlázy.

Screening a diagnóza#

Postup má dva kroky. Nejdřív rychlý screening u každého přijatého pacienta, u pozitivních potom diagnóza s určením tíže.

Pro hospitalizované dospělé je validovaný dotazník NRS 2002. Hodnotí výživový stav (úbytek hmotnosti, příjem stravy, BMI), tíži onemocnění a přidává bod za věk od 70 let. Skóre 3 a více znamená nutriční riziko a důvod k nutričnímu plánu. U seniorů se používá MNA, v ambulanci MUST.

Diagnózu malnutrice stanovují kritéria GLIM, na kterých se v roce 2019 shodly světové společnosti klinické výživy. Stačí jedno kritérium z každého sloupce.

Obezita a složení těla#

V populaci, ve které hledáte podvýživu, mají dva ze tří dospělých nadváhu nebo obezitu. Obojí je porucha výživy a obojí se může potkat v jednom člověku.

Brněnská data říkají totéž. Ve vstupním vyšetření studie Kardiovize Brno 2030 (2 160 náhodně vybraných obyvatel ve věku 25–64 let) mělo obezitu 20,0 % mužů a 18,1 % žen, nadváhu dalších 43,0 % mužů a 26,6 % žen.

Tělesný tuk místo BMI#

BMI nerozliší sval od tuku. Přesnější je podíl tělesného tuku změřený bioimpedancí nebo DXA; za obezitu se obvykle považuje více než 25 % tuku u mužů a více než 35 % u žen. Měření tuku odhalí i obezitu skrytou za normální hmotností.

Obezita s normální hmotností (normal weight obesity, též „thin outside, fat inside“) znamená normální BMI a přitom vysoký podíl tuku, zejména viscerálního. Používané hranice jsou nad 30 % tuku u žen a nad 25 % u mužů a liší se podle věku, etnika i autorů. Takový člověk vypadá zdravě, a přesto nese zvýšené riziko inzulinové rezistence, diabetu 2. typu, dyslipidemie, aterosklerózy, hypertenze a metabolického syndromu.

Sarkopenická obezita#

Sarkopenická obezita je současný výskyt nadbytku tuku a nízké svalové hmoty a funkce. Od roku 2022 má vlastní diagnostický konsenzus ESPEN a EASO. Vyšetření začíná funkcí svalu: síla stisku ruky (podle evropského konsenzu o sarkopenii je nízká pod 27 kg u mužů a pod 16 kg u žen), rychlost chůze, test opakovaného vstávání ze židle. Teprve pak se měří složení těla, bioimpedancí nebo DXA.

Důsledkem jsou pády, ztráta soběstačnosti a metabolické, respirační i kardiovaskulární komplikace. Sarkopenická obezita často vzniká nebo se prohlubuje v nemocnici u imobilních kriticky nemocných: kosterní sval je největší zásobárna bílkovin, kterou tělo v kritickém stavu mobilizuje, a rychle se rozkládá. Oslabení dýchacích svalů může skončit respirační insuficiencí.

Komplikace obezity#

• Metabolické: metabolický syndrom, inzulinová rezistence, diabetes 2. typu, dyslipidemie, jaterní steatóza (dnes MASLD, dříve NAFLD), mikroalbuminurie.
• Kardiovaskulární: hypertenze, často obtížně léčitelná, srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, plicní hypertenze, fibrilace síní, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, žilní tromboembolie.
• Respirační a trávicí: syndrom spánkové apnoe, astma, gastroezofageální reflux, cholecystolitiáza a cholecystitida, pankreatitida.
• Pohybový aparát: artróza velkých kloubů, degenerace páteře, sarkopenie a imobilita.
• Nádory: pracovní skupina IARC shledala dostatečné důkazy u třinácti z nich: adenokarcinom jícnu, kardie žaludku, kolorektum, játra, žlučník, pankreas, prs po menopauze, endometrium, ovarium, ledvina, meningeom, štítná žláza a mnohočetný myelom.
• Reprodukční: snížená plodnost, hyperandrogenní syndrom, gestační diabetes.
• Další: deprese, kožní infekce, lymfedém.

Optimální BMI#

Podle Fontainea a kol. je nejmenší ztráta let života při BMI zhruba 23–25 u bílé a 23–30 u afroamerické populace. Metaanalýza 239 prospektivních studií našla u nekuřáků bez chronické nemoci nejnižší mortalitu při BMI 20–25. Riziko stoupá oběma směry, nad tímto pásmem ale strměji: BMI 18,5–20 znamená poměr rizik 1,13, obezita 1. stupně 1,45, obezita 3. stupně 2,76.

Malnutrice v nemocnici#

Hospitalizovaní jsou ohrožení základní nemocí, omezeným příjmem i vyšetřeními a výkony, kvůli kterým nejedí. Malnutrice je častější u nádorů, zánětlivých střevních onemocnění, chronických plicních onemocnění, srdečního selhání (kardiální kachexie), po cévní mozkové příhodě a u seniorů. U jaterní cirhózy ji má zhruba pětina pacientů s kompenzovaným a přes polovinu s dekompenzovaným onemocněním.

Malnutrice zvyšuje morbiditu i mortalitu, prodlužuje hospitalizaci a zvedá náklady. V jedné studii hospitalizovaných pacientů ležela podvyživená skupina v průměru 16,7 dne proti 10,1 dne u dobře živených, zemřelo jich 12,4 % proti 4,7 % a náklady na hospitalizaci byly několikanásobně vyšší.

Že nutriční podpora mění tvrdé výsledky, ukázala studie EFFORT. V osmi švýcarských nemocnicích randomizovala 2 088 interních pacientů v nutričním riziku. Skupina s individualizovanou nutriční podporou měla do 30 dnů méně nežádoucích příhod (23 % proti 27 %) a nižší mortalitu (7 % proti 10 %). Nežádoucích účinků výživy přitom nepřibylo.

Prosté a stresové hladovění#

Prosté hladovění je adaptace, kterou si člověk vyvinul na období nedostatku potravy; někdy se mluví o střádavém fenotypu. Klesá oxidace glukózy, a tím se šetří bílkoviny. Klesá energetický výdej a hlavním palivem se stává tuk. Klesá inzulinemie a rozvíjí se mírná fyziologická inzulinová rezistence svalu, která šetří glukózu pro mozek. Řízení obstarává osa leptin, adiponektin a CNS. Stav se vyvíjí pomalu a tělo co nejdéle chrání své bílkoviny.

Stresové hladovění provází těžkou nemoc, úraz, sepsi nebo operaci. Cytokiny a stresové hormony přepnou metabolismus do katabolismu: ochranné mechanismy selžou a sval se rozkládá i u člověka s dostatečnými tukovými zásobami. Energetický výdej bývá zvýšený, u konkrétního pacienta se ale liší, a proto se na JIP měří.

Neléčená stresová malnutrice poškozuje prakticky všechny orgány a může vyústit v multiorgánové selhání:

• CNS: úzkost, deprese, poruchy kognice,
• srdce a oběh: nižší výkon, rychlejší rozvoj šoku,
• dýchací svaly: slabost, klesá ventilace, hrozí respirační insuficience,
• střevo: horší vstřebávání a porucha bariérové funkce,
• imunita: víc infekcí a horší hojení ran.

Potřeba energie a bílkovin#

Odhad a výpočet#

Nejjednodušší je odhad: 25–30 kcal/kg/den u stabilního pacienta. U polymorbidních seniorů vychází celkový výdej zhruba na 27 kcal/kg, u těžce podvyživených se cílí na 30 kcal/kg. U těžce podvyživeného se ale k cíli jde pomalu, důvod najdete v oddíle o refeedingu.

Harrisova-Benedictova rovnice z roku 1918 odhaduje bazální výdej v kcal za den z hmotnosti (kg), výšky (cm) a věku (roky). Výsledek se násobí faktory aktivity, teploty a tíže nemoci.

Nepřímá kalorimetrie měří spotřebu kyslíku a výdej CO₂ (obojí v litrech za minutu) a energetický výdej počítá Weirovou rovnicí:

U kriticky nemocných se prediktivní rovnice mýlí až o 60 %. Proto ESPEN na JIP doporučuje kalorimetrii všude, kde je dostupná.

Kriticky nemocný: zpočátku méně#

V prvních dnech kritického stavu si tělo samo uvolňuje 500–1 400 kcal denně a výživou tuhle endogenní produkci nevypnete. Plná dávka v téhle fázi proto znamená překrmení. Doporučení ESPEN energii stupňují:

Bílkoviny, voda, vitaminy#

• Bílkoviny: 1,2–1,5 g/kg/den u polymorbidních interních pacientů na nutriční podpoře. U pokročilého chronického onemocnění ledvin (eGFR pod 30 ml/min/1,73 m²) bez náhrady funkce ledvin se ve studii EFFORT cílilo na 0,8 g/kg/den; ESPEN zdůrazňuje individuální přístup podle stavu výživy i ledvin. Na JIP postupně do 1,3 g/kg/den, i u akutního poškození ledvin; vyšší dávky těmto pacientům ve studii EFFORT Protein spíš škodily.
• Voda: orientačně 30–35 ml/kg/den, k tomu ztráty drény a píštělemi; odečíst ostatní infuze.
• Vitaminy a stopové prvky: patří k umělé výživě od prvního dne, ne až po týdnu.
• Způsob podání: u kriticky nemocných kontinuálně, ne v bolusech.

Dusíková bilance#

Ztráty bílkovin se dají spočítat z odpadu urey v moči. Molekula urey nese dva atomy dusíku, 1 mmol urey tedy obsahuje 0,028 g dusíku; násobek 1,2 přidává dusík z ostatních složek moči:

Jeden gram dusíku odpovídá 6,25 g bílkovin, tedy zhruba 25 g svalové hmoty. Pacient s těžkým katabolismem, který ztrácí 15–20 g dusíku denně, tak přichází až o půl kilogramu svalu za den. Výsledek zkresluje porucha funkce ledvin a změny hydratace; vysoký odpad dusíku může znamenat i nadbytečný přívod bílkovin, ne jen katabolismus.

Klasická měření Longa a kol. z roku 1979 ukázala, že klidový energetický výdej i ztráty dusíku stoupají podle tíže inzultu: nejméně po plánované operaci, víc po zlomeninách a traumatu, ještě víc u peritonitidy a sepse a nejvíc u rozsáhlých popálenin.

Enterální výživa#

Enterální výživa je podle terminologie ESPEN výživa sondou nebo stomií do trávicího traktu, tedy do žaludku nebo do tenkého střeva. V širším smyslu se k ní v české praxi počítá i popíjení nutričních přípravků (sipping). Doma mixovaná strava podávaná do sondy se za enterální výživu nepovažuje. ESPEN ji u domácí enterální výživy nedoporučuje, protože má nejisté složení a vyšší riziko kontaminace.

Základní pravidlo zní: funguje-li trávicí trakt, použij ho. Enterální výživa je fyziologická, brání atrofii sliznice, chrání imunitní funkci střeva a usnadňuje návrat k jídlu. Nepotřebuje centrální žílu, je levnější a péče o ni je jednodušší.

Postup má pět kroků: indikace (nedostatečný příjem ústy nebo malnutrice při funkčním trávicím traktu, výživa střevní sliznice k udržení bariérové funkce), výpočet potřeby energie, bílkovin, vody, minerálů a mikronutrientů, volba cesty, volba přípravku a sledování tolerance a účinku.

Cesty podání#

Postupuje se po žebříčku od nejméně invazivního kroku. Na vyšší příčku se leze teprve tehdy, když ta nižší nepokryje potřebu.

Kdy enterální výživu nepodat nebo odložit#

Trávicí trakt nelze použít při mechanickém ani paralytickém ileu, těsné stenóze, aktivním krvácení, perforaci, akutní peritonitidě a do vyjasnění náhlé příhody břišní. U kriticky nemocného doporučuje ESPEN enterální výživu odložit v těchto situacích:

• nekontrolovaný šok, kdy nejsou dosaženy cíle hemodynamiky a tkáňové perfuze,
• nekontrolovaná život ohrožující hypoxemie, hyperkapnie nebo acidóza,
• aktivní krvácení z horní části trávicího traktu,
• zjevná střevní ischemie,
• píštěl s vysokým odpadem bez možnosti živit distálně od ní,
• břišní kompartment syndrom,
• žaludeční reziduum nad 500 ml za 6 hodin.

Důležité je slovo nekontrolovaný. Jakmile je šok pod kontrolou tekutinami a vazopresory, nízká dávka do střeva se zahájit může.

Přípravky, vláknina a výživa střeva#

Modulární dietetika doplňují jedinou chybějící složku, aniž by měnila chuť jídla: energetický modul (maltodextrin), bílkovinný modul (mléčná bílkovina) a tukový modul (oleje včetně triglyceridů se středně dlouhým řetězcem, MCT).

Vláknina (celulóza, inulin, arabská guma, oligofruktóza) upravuje motilitu, podporuje bariérovou funkci a skladbu mikroflóry. Bakterie ji fermentují na mastné kyseliny s krátkým řetězcem, acetát, propionát a butyrát, které živí buňky tlustého střeva.

U kriticky nemocných slouží enterální výživa zpočátku hlavně jako výživa pro střevní sliznici: malé, trofické dávky, ne plné pokrytí potřeby. Dávka se zvyšuje podle tolerance a sleduje se reziduum a peristaltika. Ve studii EDEN u ventilovaných pacientů s akutním poškozením plic nepřinesla plná dávka (asi 1 300 kcal denně) v prvních šesti dnech proti trofické (asi 400 kcal) nic navíc: dny bez ventilátoru i šedesátidenní mortalita (23,2 % proti 22,2 %) se nelišily a trofická skupina měla méně trávicích potíží. Na všechny kriticky nemocné se ten výsledek zobecnit nedá.

Imunomodulační výživa#

Imunomodulační přípravky obsahují zvýšené množství omega-3 mastných kyselin, glutaminu, argininu, nukleotidů, antioxidačních vitaminů a vlákniny. Přínos mají perioperačně: ESPEN je doporučuje malnutričním pacientům před velkou onkologickou operací, zejména horního trávicího traktu.

Parenterální výživa#

Parenterální výživa je na místě tam, kde perorální příjem není možný a enterální výživa nestačí, je kontraindikovaná nebo ji pacient netoleruje. Obě cesty nestojí proti sobě: často se kombinují a navazují na sebe. Typickými situacemi jsou těžká malnutrice s nemožností příjmu, malabsorpce, střevní píštěle, stenózy a ileus, zánětlivá střevní onemocnění, peritonitida a sepse, jaterní selhání a pankreatitida tam, kde enterální cesta nejde nebo nestačí.

Úplná parenterální výživa pokryje celou potřebu, doplňková dorovná to, co nepokryje střevo. Do periferní žíly lze krátkodobě podat jen méně koncentrované roztoky; plná parenterální výživa patří do centrálního katétru, standardem je vak all-in-one. Pacienta, jehož jediným důvodem hospitalizace je parenterální výživa, je možné zaškolit a převést do programu domácí parenterální výživy.

Parenterální výživa není na místě, pokud se malnutrici dá předejít nebo ji léčit enterální cestou či jídlem, pokud chybí jasná indikace (je drahá a má komplikace), u nestabilního pacienta v šoku nebo s metabolickým rozvratem (nejprve stabilizace) a v terminální fázi nemoci, kde rozhoduje smysl léčby a přání pacienta.

Komplikace#

• Zavedení katétru: pneumotorax, hemotorax, punkce arterie, hematom, chybná poloha.
• Infekce: místo vpichu, tunel, katétrová sepse. U horečky bez jiného zjevného zdroje patří katétrová infekce do diferenciální diagnózy vždy; odebírají se hemokultury z katétru i z periferní žíly.
• Mechanické: okluze, dislokace, trombóza.
• Metabolické: hyperglykemie, hypertriglyceridemie, iontový rozvrat, refeeding; při dlouhodobém podávání steatóza, cholestáza a cholelitiáza.

Živiny#

Pro orientační počítání: 1 g glukózy (bezvodé, jak ji uvádějí české přípravky) i aminokyselin dodá asi 4 kcal, 1 g tuku 9 kcal. Americké zdroje počítají s monohydrátem dextrózy, a proto uvádějí 3,4 kcal/g. U hotového vaku platí energie, kterou uvádí výrobce.

Když enterální cesta u kriticky nemocného nejde vůbec, doporučuje ESPEN zahájit parenterální výživu během 3 až 7 dnů, u těžce podvyživeného pacienta časně a s postupným navyšováním. Když enterální výživa běží, ale nestačí, doplňková parenterální výživa se nespěchá. Ve studii EPaNIC (4 640 pacientů na JIP) mělo odložení doplňkové výživy do 8. dne proti zahájení do 48 hodin méně infekcí (22,8 % proti 26,2 %), méně cholestázy a dřívější propuštění z JIP i z nemocnice.

Nádor, kachexie a domácí parenterální výživa#

U onkologických pacientů předpovídá úbytek hmotnosti a nízké BMI přežití nezávisle na typu nádoru, stadiu i výkonnostním stavu. Na datech 8 160 pacientů z toho vznikl jednoduchý grading: čím větší úbytek a čím nižší BMI, tím vyšší stupeň a kratší přežití. Nejlépe na tom byli pacienti se stabilní hmotností a BMI 25 a více.

Léčba kachexie#

Nádorová kachexie je chronická malnutrice se zánětem a samotné kalorie ji nezvrátí. Péče je proto multimodální: léčba nádoru a příznaků, které brání jídlu (nevolnost, bolest, poruchy polykání), nutriční poradenství se sippingem, pohyb a psychologická podpora. Doporučení ASCO jsou střízlivá. Žádný lék není standardem péče; pokud se lék na chuť k jídlu zkouší, přicházejí v úvahu analoga progesteronu nebo krátkodobě kortikoidy. Sondová a parenterální výživa se u pokročilé kachexie nemá používat rutinně. Jiná situace je u pacienta, kterého limituje hlavně nedostatečný příjem nebo malabsorpce: tam je nutriční podpora enterální, parenterální nebo kombinovaná na místě.

Zásady umělé výživy u nádorů#

• Včas. Nutriční podpora začíná už v prekachexii, sippingem. U nádorů hlavy, krku a hrudníku s těžkou radiační mukozitidou nebo s obstrukcí se živí sondou, nazogastrickou nebo PEG; zda pomáhá sondu zavést preventivně, zatím jasné není. Před velkou operací horního trávicího traktu doporučuje ESPEN imunonutrici.
• Snášenlivost. Chuť a tolerance mají přednost před teoreticky ideálním složením. Přípravek, který pacient nevypije, nefunguje.
• Složení. Hodně bílkovin. U hubnoucích pacientů s inzulinovou rezistencí ESPEN doporučuje zvýšit podíl energie z tuku na úkor sacharidů.

Domácí parenterální výživa u pokročilého nádoru#

Smysl má u pacienta, kterého ohrožuje hladovění víc než nádor: typicky při střevní obstrukci nebo selhání střeva, když je celkový stav ještě dobrý. ESPEN uvádí jako obecné pravidlo, že při prognóze pod 2 měsíce rizika parenterální výživy převažují nad přínosem. Před zahájením má pacient i rodina znát prognózu, očekávaný přínos i rizika a mají být předem domluvena kritéria, kdy se výživa ukončí.

V posledních týdnech života se cíl mění. Jde o pohodlí, ne o kalorie: zmírnit pocit hladu a žízně, nenutit. Další nutriční podpora v téhle fázi může víc uškodit než pomoci.

Refeeding syndrom#

Po dlouhém hladovění běží tělo na tuky a ketolátky, inzulin je nízko a zásoby fosfátu, draslíku, hořčíku a thiaminu jsou vyčerpané, i když sérové hladiny vypadají normálně. Přísun sacharidů zvedne inzulin. Glukóza, fosfát, draslík a hořčík se přesunou do buněk, fosfát padne na tvorbu ATP a thiamin se spotřebuje jako kofaktor. Sérové hladiny spadnou během hodin až dnů. Inzulin navíc zadržuje sodík a vodu.

Klinicky: svalová slabost včetně dýchacích svalů, arytmie, srdeční selhání s otoky a plicním edémem, křeče, porucha vědomí. Z nedostatku thiaminu Wernickeova encefalopatie a laktátová acidóza. Konsenzus ASPEN z roku 2020 definuje refeeding syndrom jako pokles fosfátu, draslíku nebo hořčíku o 10–20 % (lehký), 20–30 % (střední) nebo přes 30 % či s orgánovou dysfunkcí (těžký) do 5 dnů od obnovení přísunu energie.

Ohroženi jsou pacienti s mentální anorexií, závislí na alkoholu, dlouhodobě hladovějící z jakékoli příčiny, nemocní se zánětlivým střevním onemocněním nebo celiakií a onkologičtí pacienti s kachexií.

Kriticky nemocný a rehabilitace#

U kriticky nemocného se energetický výdej měří nepřímou kalorimetrií, protože hrozí překrmení i podvýživa. Enterální výživa se zahajuje do 48 hodin, zpočátku nízkou dávkou, a energie se stupňuje podle fáze nemoci. Cílem je udržet orgánové funkce, brzdit katabolismus a zachovat svalovou hmotu: sval je v kritickém stavu hlavní zdroj aminokyselin, v aminogramu klesá glutamin.

Bílkoviny se navyšují postupně do 1,3 g/kg/den. Výživa ale sama sval nepostaví. ESPEN uvádí, že pohyb může přínos nutriční terapie zvýšit. Časná mobilizace a rehabilitace, u ležícího pacienta alespoň pasivní cvičení a co nejdřívější vertikalizace, patří k nutričnímu plánu stejně jako kalorie.

Co si odnést#

• Malnutrici má 20–50 % hospitalizovaných. U interních pacientů v nutričním riziku snížila individualizovaná nutriční podpora třicetidenní mortalitu z 10 % na 7 %. Screening NRS 2002 patří ke každému příjmu.
• Diagnóza podle GLIM: jedno fenotypové a jedno etiologické kritérium. Albumin mezi nimi není, ukazuje zánět.
• Obezita malnutrici nevylučuje. Sval se měří funkcí (stisk ruky) a složením těla, ne vahou.
• Ptejte se na zánět. Prosté hladovění výživa upraví, stresový katabolismus jen tlumí.
• Energie 25–30 kcal/kg, bílkoviny 1,2–1,5 g/kg, u pokročilého onemocnění ledvin individuálně. Na JIP první tři dny nejvýše 70 % výdeje a bílkoviny postupně do 1,3 g/kg.
• Funguje-li střevo, použij ho, i u akutní pankreatitidy. Parenterální výživa enterální cestu doplňuje; nahrazuje ji, jen když trávicí trakt použít nejde. Vitaminy a stopové prvky v ní jsou od prvního dne.
• Vyhladovělého pacienta živte pomalu: thiamin předem, start do 10 kcal/kg, denně fosfát, draslík a hořčík.
• Imunonutrice ani probiotika nepatří k rutinní výživě kriticky nemocného se sepsí nebo orgánovým selháním. Imunonutrice má místo perioperačně u velkých onkologických výkonů.

Kontrolní otázky#

Nejdřív si odpovězte sami, teprve potom rozklikněte. Učí vybavení z paměti, přečtení správné odpovědi ne.