Komplikace aterosklerózy

Minulá kapitola skončila u prasklého plátu. Tahle začíná tam, kde plát skutečně něco provede: v srdci, v mozku, v tepnách nohou a v aortě. Ateroskleróza je jedno systémové onemocnění, které se klinicky ohlásí podle toho, kterou tepnu zrovna zúží nebo uzavře. Nález v jedné lokalizaci proto předpovídá riziko ve všech ostatních.

Pro nutričního terapeuta má to téma dvě vrstvy. První je zdravotnická: infarkt, mozkovou příhodu, akutní uzávěr tepny a disekci aorty musíte poznat a vědět, co se dělá v prvních minutách. Druhá je odborná: u všech čtyř komplikací nesete sekundární prevenci, a u každé z nich máte navíc jeden specifický úkol, který se liší.

Dvě cesty ke komplikaci#

Každá komplikace aterosklerózy vzniká jedním ze dvou mechanismů, a stojí za to je od začátku držet oddělené.

Zúžení. Plát roste do stěny i do průsvitu tepny. Tkáň za ním dostává v klidu dost krve, ale při zátěži stoupne spotřeba kyslíku a zúžená tepna ji nepokryje. Výsledkem je chronická, předvídatelná ischemie vázaná na námahu: angina pectoris, klaudikace. Vzniká léta a tělo si na ni stačí vytvořit kolaterální oběh.

Prasknutí. Povrch plátu se poruší (ruptura vazivové čepičky nebo eroze endotelu), na obnažený trombogenní obsah nasedne trombus a tepnu uzavře během minut. Výsledkem je akutní příhoda bez varování: infarkt myokardu, mozkový infarkt, akutní uzávěr tepny končetiny. Kolaterály tu nejsou, protože na ně nebyl čas.

Proč se u všech čtyř mluví o čase#

Tkáně snášejí nedokrvení různě dlouho, a od toho se odvíjí celá akutní medicína.

Srdce vytěžuje kyslík z protékající krve téměř maximálně už v klidu; při zátěži nemá kam sáhnout pro rezervu a může jen zvýšit průtok. Mozek nemá zásobu energie vůbec. Všechny čtyři komplikace proto mají stejnou léčebnou logiku: obnovit průtok dřív, než tkáň odumře.

Srdce: ischemická choroba srdeční#

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je nedostatečné zásobení myokardu kyslíkem. V 95 % případů je podkladem ateroskleróza věnčitých (koronárních) tepen; zbytek tvoří spasmy, záněty tepen a embolie. Je to nejčastější příčina úmrtí v rozvinutých zemích.

Má dvě tváře. Chronické formy jsou o zúžení: stabilní angina pectoris, stav po infarktu, dysrytmická forma a chronické srdeční selhání. Akutní formy jsou o trombu a společně se označují jako akutní koronární syndrom (AKS): nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu a náhlá srdeční smrt. Jeden mechanismus, tři obrazy podle toho, jak moc trombus tepnu uzavřel a na jak dlouho.

Angina pectoris: stabilní je předvídatelná, nestabilní varuje#

Stenokardie je svíravá nebo tlaková bolest za hrudní kostí, která vyzařuje do krku, dolní čelisti, levé paže, zad nebo nadbřišku.

Zvláštní jednotkou je vazospastická (Prinzmetalova) angina: bolest nevzniká z námahy, ale z křeče věnčité tepny, typicky v klidu v noci nebo k ránu, i bez významného zúžení.

Stabilní angina má práh, který se nemění. Jakmile se práh snižuje, jde o nestabilní anginu, a to je předstupeň infarktu. Pacient, který v nutriční ambulanci prohodí, že „ho to teď chytá i při oblékání“, nepatří na edukaci, ale k lékaři týž den. Změna charakteru bolesti je důležitější než bolest sama.

Infarkt myokardu#

Infarkt je akutní ložisková nekróza srdečního svalu po uzávěru nebo kritickém zúžení věnčité tepny. Která stěna odumře, určuje postižená tepna: přední sestupná tepna zásobuje přední stěnu a hrot, pravá věnčitá tepna spodní stěnu a pravou komoru, obtáčející tepna boční stěnu.

Diagnózu tvoří dvě věci dohromady: poškození myokardu, které prokáže vzestup troponinu v krvi, a průkaz ischemie, tedy příznaky, změny na EKG nebo zobrazení. Troponin říká, že sval umírá; EKG říká, jak rychle musíme jednat.

• STEMI je infarkt s elevacemi úseku ST na EKG. Často souvisí s akutním uzávěrem tepny a vyžaduje neodkladné posouzení k reperfuzi; samo označení ale neměří průchodnost tepny ani hloubku nekrózy.
• NSTEMI je infarkt bez přetrvávajících elevací ST; EKG může ukázat deprese ST, inverze T i zpočátku normální nález. Ani tady nelze vyloučit úplný uzávěr tepny. Není to „malý infarkt“: dlouhodobá prognóza může být horší než u STEMI, protože pacienti bývají starší a nemocnější.

Příznaky. Bolest na hrudi déle než 20 minut, která neustoupí v klidu ani po nitroglycerinu, s opocením, bledostí, nevolností, dušností a úzkostí. U diabetiků, žen a starších lidí bývá obraz atypický: dušnost, slabost, bolest v nadbřišku, žádná typická bolest. Největší zdržení od příznaků k léčbě způsobuje pacient sám tím, že čeká, až to přejde.

Komplikace infarktu a náhlá srdeční smrt#

Infarkt ohrožuje pacienta víc svými komplikacemi než rozsahem nekrózy:

• Arytmie. Fibrilace komor v prvních hodinách je nejčastější příčinou smrti před příjezdem do nemocnice. Srdce se elektricky rozpadne na chaos a přestane pumpovat.
• Srdeční selhání až kardiogenní šok: nízký tlak, tachykardie, málo moči, porucha vědomí; úmrtnost kolem poloviny.
• Mechanické komplikace: ruptura volné stěny s tamponádou, ruptura mezikomorové přepážky, ruptura papilárního svalu s náhlou nedomykavostí mitrální chlopně.

Náhlá srdeční smrt je úmrtí do hodiny od vzniku příznaků, v 70–80 % na podkladě ICHS. Mechanismem je nejčastěji právě fibrilace komor, a ta je při okamžité pomoci vratná: stlačování hrudníku udrží oběh a defibrilace chaotickou aktivitu ukončí.

Léčba: otevřít tepnu a udržet ji otevřenou#

Cílem akutní léčby je obnovit průtok. Metodou volby u STEMI je primární PCI (perkutánní koronární intervence): katetrem zavedeným z tepny na zápěstí nebo v třísle se uzávěr roztáhne balonkem a zpravidla se vyztuží stentem. Zprůchodní v průměru kolem 90 % uzavřených tepen a je účinná po celých prvních 12 hodin infarktu; má být dostupná do 120 minut od diagnózy. Kde není, podává se trombolýza, nitrožilní rozpuštění trombu, úspěšná zhruba v 50–60 % a nejúčinnější v prvních hodinách. Při postižení více tepen přichází v úvahu bypass, chirurgické přemostění zúženého úseku.

Léky stojí za to znát podle mechanismu, protože na ně dieta navazuje:

• protidestičkové léky brání nasedání trombu; po stentu se užívají dva současně,
• statiny snižují LDL‑cholesterol a stabilizují plát; po infarktu se nasazují u všech bez ohledu na výchozí hodnotu,
• betablokátory a ACE inhibitory šetří práci srdce a brání nepříznivé přestavbě komory po infarktu.

Stent řeší jedno místo. Prevence řeší celé řečiště, a tam je nutriční terapie.

Mozek: cévní mozková příhoda#

Cévní mozková příhoda (CMP) je náhle vzniklá ložisková porucha funkce mozku z přerušení krevního zásobení nebo z krvácení. Je jednou ze tří nejčastějších příčin úmrtí v České republice a hlavní příčinou trvalé invalidity dospělých.

Ischemická CMP tvoří přibližně 80 % případů (podle zdrojů 80–88 %). Vzniká buď trombózou na aterosklerotickém plátu krční nebo mozkové tepny, nebo embolií: sraženina připluje odjinud, nejčastěji ze srdce při fibrilaci síní. Kolem odumřelého jádra infarktu leží penumbra, pásmo tkáně bez funkce, které ale ještě žije a dá se zachránit obnovením průtoku. O ni se při akutní léčbě bojuje.

Hemoragická CMP tvoří zbývajících 15–20 %. Intracerebrální krvácení jde přímo do mozkové tkáně, nejčastěji při dlouhodobé neléčené hypertenzi, dále při poruchách srážlivosti a předávkování antikoagulační léčby. Subarachnoidální krvácení (SAK) je krvácení mezi mozkové obaly z prasklé výdutě mozkové tepny: náhlá, mimořádně prudká bolest hlavy („nejhorší v životě“), zvracení, porucha vědomí.

Tranzitorní ischemická ataka (TIA) má stejné příznaky, které rychle a úplně odezní; současné pojetí ji definuje nepřítomností akutního infarktu na zobrazení, ne historickými 24 hodinami, a krátké trvání infarkt samo nevylučuje. Není to banalita, ale varování před brzkou velkou příhodou; vyžaduje stejně urgentní vyšetření a stejnou sekundární prevenci.

Čas je mozek#

Příznaky jsou ložiskové a vznikají náhle: jednostranná slabost obličeje, paže a nohy, porucha řeči, výpadek zraku, závrať s poruchou rovnováhy. Pro rychlé rozpoznání slouží mnemotechnika FAST: Face (pokles koutku), Arm (pokles předpažené paže), Speech (setřelá nebo nesrozumitelná řeč), Time (okamžitě volat 155 a zapsat čas začátku).

Prvním krokem v nemocnici je CT mozku, které odliší krvácení od ischemie. Rozlišení rozhoduje o všem: trombolýza, která u ischemie zachraňuje mozek, by u krvácení pacienta zabila. U ischemické CMP se podává intravenózní trombolýza do 4,5 hodiny od začátku příznaků, u vybraných pacientů podle zobrazení i déle, a u uzávěru velké tepny mechanická trombektomie, katetrizační vytažení trombu. Pacient s podezřením na CMP proto patří do iktového centra, ne na pozorování do rána.

Po akutní fázi následuje sekundární prevence: protidestičková léčba u aterotrombotických příhod, antikoagulace u kardioembolických, statin, kontrola tlaku, u významného zúžení krční tepny její zprůchodnění operací nebo stentem.

První sousto je otázka bezpečnosti#

Tady leží těžiště role nutričního terapeuta u CMP. Dysfagie, porucha polykání, postihne v akutní fázi až polovinu pacientů. Hlavním nebezpečím není obtížné jídlo, ale aspirace: vdechnutí stravy, tekutiny nebo slin do dýchacích cest. Může proběhnout tiše, bez kašle, a jejím důsledkem je aspirační pneumonie, jedna z hlavních příčin komplikací a úmrtí po CMP.

Postup, na kterém se podílíte:

1. Screening polykání u každého pacienta po CMP ještě před prvním jídlem, pitím i lékem ústy. Selže‑li, pacient zůstává lačný do podrobnějšího vyšetření logopedem.
2. Úprava konzistence podle rámce IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative): tekutiny se zahušťují, protože řídká tekutina teče rychle a snadno se vdechne; tuhá strava se změkčuje a mixuje; vynechávají se smíšené konzistence, například polévka s kousky. Vyšší hustota není automaticky bezpečnější, stupeň určuje vyšetření polykání.
3. Bezpečné techniky: jíst vsedě ve vzpřímené poloze a v ní chvíli setrvat, malá sousta, kontrola prázdných úst, pečlivá hygiena dutiny ústní.
4. Sondová výživa, když bezpečný příjem ústy není možný: v akutní fázi nazogastrická sonda, předpokládá‑li se, že dysfagie potrvá řádově týdny (zpravidla déle než čtyři), PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Sonda aspiraci zcela nevylučuje; vzpřímená poloha a hygiena úst platí dál.

Druhým úkolem je prevence podvýživy a dehydratace: pacienti po CMP jedí méně kvůli dysfagii, ochrnutí ruky, depresi nebo afázii, a zahuštěné tekutiny pijí neradi. Sledujete hmotnost a příjem, fortifikujete, nabízíte sipping v bezpečné konzistenci. Třetí úkol se týká antikoagulace: u pacienta na warfarinu má být příjem vitaminu K stálý, ne nulový; u novějších antikoagulancií žádné takové omezení neplatí.

Nohy: ischemická choroba dolních končetin#

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je projev systémové aterosklerózy v tepnách nohou. Mechanismus obtíží je nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku: v klidu kolaterály prokrvení udrží, při chůzi stoupne spotřeba ve svalu, zúžená tepna ji nestačí pokrýt a vzniká ischemická bolest. Onemocnění má 3–10 % populace a u osob nad 70 let 15–20 %. Nejsilnějším rizikovým faktorem je kouření, diabetes průběh urychluje.

Tíži popisuje Fontainova klasifikace:

Kde to bolí, tam je zúžení o patro výš: postižení pánevních tepen bolí v hýždi a stehně, postižení stehenní a podkolenní tepny v lýtku. Uzávěr bifurkace aorty se projeví Lericheovým syndromem: klaudikace hýždí, erektilní dysfunkce a chybějící pulzace v tříslech. Stadia III a IV odpovídají současnému pojmu chronická ischemie ohrožující končetinu. Klaudikace má i napodobeniny: spinální stenózu, artrózu kyčle a kolena, žilní klaudikace.

Kotníkový index a akutní uzávěr#

ABI (ankle‑brachial index) je poměr systolického tlaku na kotníku a na paži, měřený ruční Dopplerovou sondou. Je to nejlevnější test aterosklerózy a zároveň předpovídá kardiovaskulární příhody.

Samostatnou a urgentní jednotkou je akutní tepenný uzávěr: embolie (nejčastěji ze srdce při fibrilaci síní) nebo trombóza na prasklém plátu. Kolaterály nejsou, a proto platí časové okno zhruba šesti hodin. Obraz shrnuje pravidlo „6 P“: pain (náhlá krutá bolest), pallor (bledost), pulselessness (chybějící pulz), paresthesia (porucha čití), paralysis (porucha hybnosti), poikilothermia (chlad). Náhle chladná, bledá a bolestivá noha bez pulzu patří do cévního centra do hodin, ne do dnů.

Léčba: přestat kouřit, chodit a nezahřívat#

Zanechání kouření je nejúčinnější jednotlivé opatření. Překvapivě silný je řízený trénink chůze: pacient chodí do bolesti, krátce odpočine a pokračuje, nejlépe pod dohledem, několikrát týdně po dobu měsíců. V metaanalýze prodloužil chůzi bez bolesti o 179 % a maximální vzdálenost o 122 %. Funguje přes kolaterály a metabolismus svalu, ne přes tepnu samotnou. Při limitujících klaudikacích nebo ohrožení končetiny následuje revaskularizace: angioplastika se stentem, nebo bypass.

Kritická ischemie je urgentní stav, a to i při léčbě:

Aorta: výduť a disekce#

Aorta je hlavní tepna těla a její dvě katastrofy jsou různé, i když sdílejí rizikové faktory.

Výduť nebolí, dokud nepraskne#

Aneuryzma je rozšíření aorty o více než polovinu normálního průměru; u břišní aorty jde o průměr nad 30 mm. Stěna je oslabená degenerací medie, rozpadem elastinu a kolagenu, na kterém se podílejí ateroskleróza, věk, kouření a zánět; u hrudní aorty často vrozené poruchy pojiva (Marfanův, Ehlersův–Danlosův syndrom) nebo dvojcípá aortální chlopeň. Hrudní výduť se může ohlásit útlakem okolí: bolestí na hrudi či v zádech, polykacími obtížemi nebo chrapotem. Klíčem k nebezpečnosti je Laplaceův zákon: napětí ve stěně roste s poloměrem, výduť proto roste tím rychleji, čím je větší.

Většina výdutí je bezpříznaková a zjistí se náhodou nebo při ultrazvukovém screeningu (muži v 65 letech, ženy s kouřením nebo rodinnou zátěží). Ruptura je náhlá krutá bolest břicha nebo zad a šok; většina pacientů ji nepřežije. Proto se výduť nad prahem zhruba 55 mm u mužů a 50 mm u žen, nebo při rychlém růstu, řeší preventivně: endovaskulárně stentgraftem, nebo otevřenou náhradou úseku aorty. Menší výduť se sleduje ultrazvukem, hlídá se tlak a pacient nekouří, protože kouření růst výdutě urychluje.

Disekce: trhlina, kterou se krev prožene stěnou#

Disekce začíná trhlinou v intimě. Krev pod tlakem se prožene do medie a rozštěpí stěnu podélně na pravé a nepravé lumen, oddělené tenkým cípem intimy. Hlavním rizikovým faktorem je neléčená hypertenze, dále výduť a vrozené poruchy pojiva.

Příznakem je náhlá, krutá, trhavá nebo řezavá bolest popisovaná jako „nejhorší v životě“, která se stěhuje podle postupu disekce: na hrudi u typu A, mezi lopatkami a do zad u typu B; pomocným nálezem je asymetrie pulzů a tlaků na končetinách. Podle Stanfordovy klasifikace je typ A (postižená vzestupná aorta) bezprostředně životu nebezpečný, hrozí tamponáda, nedomykavost aortální chlopně a uzávěr odstupujících tepen; patří okamžitě na kardiochirurgický sál. Typ B (jen sestupná aorta) se léčí snížením tlaku a tepové frekvence, zákrok přichází při komplikacích.

Břišní větve aorty: ledvina a střevo trpí potichu#

Plát si nevybírá jen velké tepny. Oblíbeným místem jsou odstupy větví z aorty, kde se proud krve láme, a dvě z nich mají vlastní klinický obraz, který se snadno přehlédne.

Renální stenóza. U starších lidí je zúžení ledvinné tepny téměř vždy aterosklerotické, u mladých žen jde spíš o fibromuskulární dysplazii. Nedokrvená ledvina za stenózou to vyhodnotí jako nízký tlak v celém těle a trvale vyplavuje renin, tedy spouští systém renin‑angiotenzin: vzniká renovaskulární hypertenze, typicky nově po 55. roce nebo taková, která přestane reagovat na léky. Dalšími projevy jsou pozvolný pokles funkce ledvin (ischemická nefropatie) a opakovaný náhlý plicní edém. Prozradit ji může i laboratoř: po nasazení ACE inhibitoru nebo sartanu skočí kreatinin, protože ledvina za stenózou držela filtraci právě angiotenzinem. Diagnózu dá duplexní ultrasonografie, CT nebo MR angiografie. Rutinní zavedení stentu nepřineslo u aterosklerotické stenózy proti lékům přínos; zvažuje se u rychlého poklesu funkce ledvin, nezvládnutelné hypertenze a plicního edému. Základem zůstává léčba tlaku, statin, protidestičková léčba a nekouřit.

Břišní angina (chronická mezenterická ischemie) je totéž co angina pectoris, jen o patro níž. Po jídle stoupne nárok střeva na průtok a zúžené tepny ho nepokryjí: bolest břicha přichází 15–30 minut po jídle a trvá hodinu i déle. Pacient se začne jídla bát, jí méně a hubne, k tomu bývá průjem. Obraz napodobuje nádor a pacient často projde celým onkologickým vyšetřením dřív, než někoho napadnou tepny. Zpravidla jsou zúžené aspoň dvě ze tří střevních tepen. Léčbou je revaskularizace stentem nebo bypassem.

Akutní mezenterická ischemie je náhlý uzávěr střevní tepny, nejčastěji embolií při fibrilaci síní nebo trombózou na plátu. Typická je krutá bolest břicha, která neodpovídá chudému nálezu při pohmatu. Bez včasné revaskularizace střevo odumře; úmrtnost je vysoká a rozhoduje čas stejně jako u infarktu.

Nutriční terapie#

Co mají čtyři komplikace společného#

Je to táž nemoc, a proto je sekundární prevence společná. Dieta běží souběžně s léky, ne místo nich; pacient se stentem bez diety má otevřené jedno místo z mnoha.

Co je u každé komplikace jinak#

U defektů platí, že výživa podporuje hojení, ale nenahradí revaskularizaci: nedostatečně prokrvená tkáň se nezahojí ani s ideálním příjmem bílkovin.

Kdy přerušit edukaci a volat 155#

Čas začátku příznaků si zapište. Záchranná služba i nemocnice ho budou potřebovat při rozhodování o trombolýze a reperfuzi.

Co si odnést#

• Ateroskleróza je jedno onemocnění, které se ohlásí tam, kde zrovna uzavře tepnu: srdce, mozek, nohy, aorta. Nález na jednom místě znamená riziko všude.
• Ke komplikaci vedou dvě cesty: pomalé zúžení dělá anginu a klaudikace, prasknutí plátu s trombem dělá infarkt a mozkovou příhodu. Léčba akutní příhody je závod s časem.
• Zdravotník musí poznat infarkt, mozkovou příhodu, akutní uzávěr tepny a disekci, volat 155 a umět resuscitaci s AED.
• Nutriční terapeut nese sekundární prevenci u všech čtyř: vzorec stravy, záměna tuků, sůl, hmotnost, LDL‑C pod 1,4 mmol/l spolu s léčbou.
• První specifický úkol se liší: po mozkové příhodě polykání, u ischemie končetin hojení, u aorty tlak, po infarktu šetřící strava a kardiorehabilitace.

Kontrolní otázky#

Nejdřív si odpovězte sami, teprve potom rozklikněte.